傷病手当金支給申請書の書き方

傷病手当金支給申請書の書き方

「健康保険傷病手当金支給申請書」(以下申請書と言います)の書き方を具体例を説明していきます。

 

申請書なんて面倒だと思うと余計憂鬱になってしまいますので、分かりやすく3つに分けて説明していきますね。

 

・被保険者が記入するところ
・.事業主が証明するところ
・治療をを担当した医師が意見を記入するところ

 

はい、あなたが全部記入するわけではありません。しかも、担当医の担当部分を書き終えてから、それを参考に記入していきます。もちろん、分からない部分は担当医に相談して記入しましょう。それも面倒だという方は、傷病手当金受給マニュアルを手に入れ、丁寧なサポートを受けるという方法もあります。

 

被保険者(あなた)が記入するところ

 

  1. 被保険者証の記号・番号を左づめで記入してください。
  2. 被保険者の氏名を記入してくださ い。被保険者が亡くなられて、ご遺族の 方が申請する場合は、申請者の氏名を記 入してください。?欄の住所も同様です。 ?の生年月日は被保険者が亡くなられた 場合でも、被保険者の生年月日を記入し てください。また被保険者本人が本人が氏名を署名した場合は、押印は不 要です。被保険者(申請者)以外の方が 記入する場合は、押印を省略することは できません。
  3. 事務員、工員等と記入することなく、「経理担当事務」、「自動車組立」、 「プログラマー」等具体的に記入してく ださい。
  4. 日時、場所、何をしていたとき等、 具体的に記入してください。なお、傷病 の原因が負傷(ねんざ、打撲、骨折、擦 傷、打ち身など)の場合は、?の負傷原 因欄を必ず記入してください。(初回申請 分のみ)
  5. ?の欄で「はい」と答えた場合は、「第三者行為による傷病届」の提出が 必 要となります。詳しくは全国健康保険協 会各支部にお問い合わせください。 (「第三者行為による傷病届」の提出に ついては、同じ傷病における申請の場合、 初回申請時のみの提出となります。二回 目以降の申請の際は提出不要です。)
  6. 療養のため労務に服することができ なかった期間とその日数(公休日を含む) を記入してください。

 

 

  1. ご希望の振込金融機関について記 入してください。
  2. 、ご希望の振込金融 機関口座の銀行・支店名等および預金種 別を記入してください。ゆうちょ銀行の 口座へお振込みを希望される場合は、ゆ うちょ銀行と店名(支店名)を必ず記入 してください。
  3. 口座番号欄は左づめで、大きくはっ きりと記入してください。ゆうちょ銀行 の口座へお振込みを希望される場合は、従来の口座番号(記号・番号(13桁)) ではなく、振込専用の新しい口座番号 (7桁)を記入してください。
  4. 口座名義の氏名、フリガナを大きく はっきりと記入してください。なお、 「口座名義」が被保険者(申請者)と異 なる場合は、?の「受取代理人の欄」の 記入が必要です。
  5. 給付金の受け取りを代理人に委任 する場合は、「受取代理人の欄」に必要 事項を記入してください。受取代理人の 欄の被保険者および受取代理人の?は必 ず押印してください。(受取代理人の?は、 被保険者の?と別の印鑑で押印してください)。
  6. 傷病の原因が負傷(ねんざ、打撲、 骨折、擦傷、打ち身など)の場合は、 「負傷原因記入欄」に必要事項を記入し てください。 傷病の原因が病気の場合は記入不要です。
  7. 負傷した原因が、第三者によるもの の場合、「第三者行為による傷病届」の 提出が必要となります。詳しくは全国健 康保険協会各支部にお問い合わせくださ い。
  8. 負傷したときの状況をなるべく詳し く(具体的に)記入してください。

 

 

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事業主・療養担当医が記入するところ

 

事業主が記入するところ

  1. お勤め先の事業所に証明を受けてく ださい。資格喪失日以降の期間に関する 申請については、空欄で提出してくださ い。
  2. 労務に服することができなかった期 間を含む賃金計算期間(賃金計算の締日 の翌日から締日の期間)の勤務状況につ いて、出勤した場合は○で、有給の場合 は△で、公休日の場合は公で、欠勤の場 合は/で表示してください。
  3. 給与の種類について、該当する給与 の種類を○で囲んでください。
  4. 賃金計算の締日および賃金の支払日 を記入してください。
  5. 労務に服することができなかった期 間を含む賃金計算期間における賃金支給 状況について記入してください。また、 賃金支給状況がわかるよう、賃金計算方 法や欠勤控除計算方法等を記入してくだ さい。
  6.  

    療養担当医が記入するところ

  7. 療養担当者(医師等)に証明を受け てください。
  8. 複数の傷病名がある場合、(1)から 主たる病名を順次記入してください。
  9. 左の傷病名について、その傷病の初 診の日を記入してください。
  10. 治療期間でなく、療養のため就労で きなかったと認められる期間とその日数 を記入してください。また、証明日以前 の期間を記入してください。
  11. 症状および経過、労務不能と認めら れた医学的な所見を詳しく記入してくだ さい。

 

 

印刷される方は下記ダウンロードをご利用ください。

 

 

 傷病手当金支給申請書記入例ダウンロード

 

 

 

 傷病手当金支給申請書記入マニュアルダウンロード

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